Requerimento à operadora do plano de saúde para reaver despesas gastas com tratamento médico.
Muitos planos de saúde estabelecem a cobertura integral dos custos advindos dos tratamentos médicos a que forem submetidos seus clientes.
Entretanto, em algumas situações o usuário pode se ver obrigado a efetuar o pagamento de determinado procedimento, hipótese em que irá requerer posteriormente o reembolso por parte da operadora.
Assim, segue um modelo de requerimento de ressarcimento de despesas médicas direcionado à operadora do plano de saúde:
-----------------
À
(nome da operadora)
(departamento responsável, se for o caso)
Ref. Requerimento.
(nome), (nacionalidade), (estado civil), (profissão), inscrito no CPF sob o nº (informar) e no RG nº (informar), residente e domiciliado à (endereço), vem expor e requerer o que segue.
Fui submetido a um (descreva o procedimento médico) no dia (data ou intervalo de tempo), no (estabelecimento onde isso ocorreu).
O procedimento me gerou as seguintes despesas, cujo pagamento realizei:
- (Faça aqui uma lista de cada uma despesas pagas, para quem foi feito o pagamento, os valores e número das notas fiscais ou recibos);
Tendo arcado com as despesas supramencionadas, conforme notas fiscais e recibos anexos, no importe total de R$ X.XXX,XX (por extenso), vem requerer o ressarcimento destes custos.
Termos em que,
Pede deferimento.
(localidade), (dia) de (mês) de (ano).
(assinatura)
(nome)
Requerente
-----------------
Obs: Apresentar duas vias e reter uma delas protocolada.
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